La cirrosis es una enfermedad grave, aunque el pronóstico individual depende de la fase de su evolución en la que se realice el diagnóstico. Los enfermos con cirrosis "compensada" (sin complicaciones graves) tienen una probabilidad del 50% de seguir vivos a los 10 años, siendo su pronóstico mucho mejor si no hay várices en el esófago. Por otra parte, los enfermos "descompensados" tienen una mortalidad del 70% al cabo de 3 años. Por ello, todo paciente con cirrosis, o con sospecha de ella, debe ser evaluado por un médico con experiencia en las enfermedades del hígado.
Causas
La cirrosis tiene muchas causas. En general cualquier condición dañina para el hígado que se mantenga en el tiempo puede causar cirrosis. Las causas mas frecuentes incluyen el consumo crónico y exagerado de alcohol, el hígado graso, las hepatitis crónicas por virus B y C, las enfermedades autoinmunes del hígado, algunas enfermedades hereditarias y otras causas mas infrecuentes entre las que se incluyen algunas reacciones graves a los medicamentos recetados, la obstrucción o bloqueo de los conductos que drenan la bilis desde el hígado, una exposición prolongada a toxinas ambientales, la infección de parásitos llamada esquistosomiasis y repetidos ataques de insuficiencia cardiaca.
Síntomas
Muchas personas con cirrosis no presentan síntomas al principio de la enfermedad. Sin embargo, a medida que el tejido cicatrizal reemplaza las células sanas, la función del hígado comienza a fallar y la persona puede tener los siguientes síntomas:
agotamiento
fatiga
falta de apetito
náusea
debilidad
pérdida de peso
dolor abdominal
vasos sanguíneos en forma de araña (angioma de araña) que se desarrollan en la piel
A medida que avanza la enfermedad, pueden presentarse complicaciones. En algunas personas, éstas podrían ser los primeros signos de la enfermedad.
Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico de cirrosis el médico se basa en los síntomas, pruebas de laboratorio, la historia clínica del paciente y su examen físico. Por ejemplo, durante el examen físico, el médico puede detectar que el hígado está más duro o más grande de lo habitual y entonces ordena análisis de sangre que puedan comprobar la presencia de la enfermedad.
Además, generalmente el médico solicita que se realice exámenes de imagen, como una ecografía de abdomen (ecotomografía), una tomografía axial computarizada (escáner o TAC), o una resonancia magnética (RM). Si es necesario, el médico puede también decidir realizar una biopsia de hígado para confirmar el diagnóstico o la causa de la cirrosis.
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Cirrosis Hepática: Como se explicó, la cirrosis hepática consiste en la destrucción de la arquitectura normal del hígado, en la que el tejido sano es reemplazado por un tejido cicatrizal que forma múltiples nódulos en el órgano (Figura 2) e impide que éste funcione adecuadamente.
FIGURA 2
Cuando existe cirrosis se generan problemas de diversa índole (Figura 3), que a su vez dan origen a situaciones que requieren atención médica especializada. Uno de los principales problemas es que se bloquea el normal flujo de sangre a través del órgano, generando una situación de alza en la presión sanguínea sectorizada, en las venas del abdomen. Esto se denomina HIPERTENSIÓN PORTAL . Ello puede llevar por una parte a la acumulación de líquido en el abdomen, (lo que se conoce como ASCITIS , y por otra parte a la dilatación de las venas ubicadas en el interior del abdomen. El aumento de la presión en dichas venas condiciona la aparición de venas dilatadas en el esófago (VÁRICES ESOFÁGICAS) o estómago (VÁRICES GASTRICAS).
La cirrosis también lleva a la pérdida progresiva de las múltiples tareas que el hígado realiza, como son la formación de proteínas, tanto estructurales como de defensa; la regulación de los niveles sanguíneos de variadas moléculas como por ejemplo la glucosa, insulina, hormonas sexuales, colesterol o triglicéridos; la formación de la bilis para la digestión de alimentos; la depuración de bacterias o toxinas, como fármacos o el alcohol; además del rol de almacenamiento de nutrientes, minerales y vitaminas. Esta situación se hace evidente sólo cuando el daño del hígado es severo, apareciendo coloración amarilla de la piel o mucosas (ICTERICIA). También el paciente puede experimentar alteraciones de conciencia (perdida de memoria, pérdida de la orientación en el tiempo o el espacio, pérdida del equilibrio, temblores, o somnolencia) lo que se llama ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, la que se cree se debe a una suerte de "intoxicación del cerebro", muchas veces asociado a síntomas generales como pérdida de peso y/o debilidad.
Finalmente, la cirrosis es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de CÁNCER DEL HÍGADO (llamado también HEPATOCARCINOMA). En nuestro país la gran mayoría de los cánceres del hígado se desarrollan en un hígado cirrótico (sobre el 85%).
FIGURA 3
Los detalles más relevantes de las complicaciones de la Cirrosis son:
1. La hemorragia digestiva alta por rotura de várices esófago gástricas, complicación grave que siempre tiene un riesgo elevado de morir directamente por ella o por complicaciones asociadas. Por ello requiere siempre de terapia precoz, con endoscopia y fármacos específicos, así como de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. La mortalidad global por ella, esta entre el 15 y 30%, dependiendo de la experiencia del equipo médico, así como de lo avanzado que esté el daño hepático en el individuo.
2. La acumulación de líquido en el abdomen, conocida como Ascitis, suele tener una cuantía variable e instalarse lentamente en la mayoría de los casos. Su aparición es señal de una enfermedad hepática avanzada, con un pronóstico de vida pobre a 5 años plazo. La ingesta de sal excesiva así como algunos medicamentos, especialmente anti-inflamatorios suelen agravarla o desencadenarla. Su tratamiento es con reposo, dieta pobre en sal, y diuréticos.
3. El deterioro neurológico conocido como encefalopatía hepática o coma hepático, caracterizado por un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso. Se produce por la menor capacidad del hígado para eliminar toxinas con efecto sobre el cerebro; la más conocida es el amonio. Pueden desencadenarlo una multitud de situaciones clínicas, las mas importantes son la hemorragia digestiva, las infecciones, y la insuficiencia renal, también pueden hacerlo el estreñimiento, las trasgresiones alimentarias, las pérdidas de líquidos o sales (vómitos y/o diarrea), y el uso de sedantes o inductores del sueño. Los síntomas suelen ser muy variados desde leves alteraciones del lenguaje, del ánimo, de la motricidad fina o del equilibrio, hasta el coma, pasando el comportamiento francamente inadecuado, la desorientación, el lenguaje incoherente y la somnolencia. El tratamiento requiere de suspensión temporal de diuréticos y psicofármacos, acelerar el transito intestinal, a veces con enemas, mas una dieta baja en carnes, todo ello unido a fármacos específicos. Según la magnitud de cada caso se podrá tratar en forma ambulatoria u hospitalizada.
ADVERTENCIA; LA DETECCIÓN DE UNA DE ESTAS COMPLICACIONES; ASCITIS, ENCEFALOPATÍA, HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES, O DE UN HEPATOCARCINOMA, CAMBIA Y ENSOMBRECE DRAMATICAMENTE EL PRONOSTICO DE VIDA DEL PACIENTE, POR LO QUE SIEMPRE DEBE EVALUARSE EN ÉL, LA FACTIBILIDAD DE EFECTUAR UN TRASPLANTE DE HÍGADO.
LO QUE TODO ENFERMO DEL HIGADO DEBE SABER O NO PUEDE DESCONOCER.
Hay algunas complicaciones determinadas por el daño hepático que en si mismas tienen un alto riesgo de mortalidad, y que pueden ser prevenidas o tratadas a tiempo, mejorando mucho su pronóstico.
Ellas son la hemorragia digestiva, las infecciones y el desarrollo de un cáncer hepático.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGO GASTRICAS
La principal causa de muerte en los cirróticos sigue siendo la hemorragia digestiva por varices esófago gástricas
Esta complicación se debe a la rotura de las venas dilatadas del esófago o estómago, la que se manifiesta por vómito de sangre o de color café negruzco, o deposiciones negras y/o con restos de sangre. Esta complicación tiene una mortalidad alta especialmente, si no se actúa rápidamente. Siempre hay que hospitalizar y realizar estudio y tratamiento para detener el sangrado e impedir que nuevas complicaciones se agreguen.
¿Cómo prevenirla? Esta complicación puede prevenirse si se detectan a tiempo várices grandes o con señales de riesgo alto de rotura en su pared (manchas rojas). Ello se hace con un estudio endoscópico del esófago y estómago.
Por ello todo paciente enfermo del hígado debe hacerse precozmente este estudio de endoscopia para evaluar la existencia o no de varices.
De existir várices grandes o con signos de riesgo debe iniciarse un tratamiento que prevenga esta complicación, lo que se puede hacer o con un fármaco que hay que tomar diariamente, o con un procedimiento endoscopico de sellado de las várices (ligadura elástica).
INFECCIONES
Otra de las causa de muerte importante en el cirrótico son las Infecciones.
Ellas pueden ser de distinta índole, por lo que siempre debe consultarse precozmente a su médico en caso de fiebre, dolor abdominal o toráxico, tos prolongada, molestias urinarias, o lesiones de la piel, con dolor, enrojecimiento y/o aumento de volumen (hinchazón) de una zona del cuerpo.
El enfermo con cirrosis suele no defenderse bien de las infecciones, especialmente cuando se es además diabético, o hay consumo exagerado de alcohol, o se esta tomando fármacos que modifican la respuesta defensiva del organismo como es el caso de los corticoides (hepatitis autoinmune), o antivirales (hepatitis B o C).
Pero la cirrosis tiene una infección casi exclusiva y muy grave si no se trata a tiempo. Ella es la infección del líquido acumulado en el abdomen (ascitis), llamada peritonitis bacteriana espontánea.
Dicha infección debe siempre sospecharse ante la aparición de dolor abdominal, fiebre, vómitos o diarrea sin causa aparente, también debe pensarse en ella ante decaimiento o encefalopatía inexplicadas. Se debe contactar a su médico precozmente ante estos síntomas ya que el diagnóstico y tratamiento oportunos son la clave del éxito.
¿Cómo prevenirla ? Solo en algunos pacientes con ascitis se ha demostrado útil el recibir antibióticos preventivos permanente, entre ellos están:
Los que ya han tenido una peritonitis bacteriana espontánea.
Los que están cursando una hemorragia digestiva.
CANCER HEPATICO
Finalmente, el hígado enfermo, inflamado, con cicatrices y luchando continuamente por regenerarse, suele desarrollar cáncer con frecuencia elevada, ello es especialmente cierto cuando la causa de la enfermedad hepática es por virus B o C, pero también ocurre en el daño hepático por otras causas como por ejemplo la sobrecarga de hierro, el alcohol o el hígado graso no alcohólico.
¿Cómo prevenirlo? A la fecha la vacuna contra el virus hepatitis B ha sido demostrada como eficaz en los paíces con altas tasas de infección por este virus. Por otra parte, a nivel individual, el erradicar la infección del Virus C, también ha sido útil.
En el caso de un daño hepático crónico por hígado graso, no hay medidas eficaces de prevención, solo el diagnóstico temprano ofrece buenos resultados.
¿Cómo diagnosticarlo a tiempo? El control periódico y mantenido cada 6 meses con Ecotomografía Hepática(ultrasonido ), mas un examen sanguíneo de alfafetoproteína, es la combinación mas usada y con la mejor relación costo beneficio en la actualidad.
La detección de una pequeña masa nodular previamente inexistente en la ecotomografía, o una elevación significativa de los niveles de alfafetoproteina suelen ser la forma mas frecuente de diagnóstico temprano del Cáncer Primitivo del Hígado o Hepatocarcinoma. El diagnóstico efectuado de este modo se asocia a cánceres precoces y con altas probabilidades de curación.
El diagnóstico a través de síntomas (dolor, ictericia, fiebre, baja de peso, etc) es habitualmente tardío y con pobre sobre vida a corto plazo.
¿QUE ES LA BIOPSIA HEPATICA?
La biopsia hepática consiste en la obtención de una muestra de tejido hepático para su posterior estudio al microscopio. Se realiza por punción del hígado a través de una aguja que obtiene por aspiración o por corte un pequeño fragmento de hígado. Es importante considerar que el hecho de realizar una biopsia hepática no quiere decir que usted tenga o que su médico piense que usted tiene un cáncer.
¿Para que sirve?
Las indicaciones de la biopsia hepática son variadas. En general, la biopsia permite hacer un diagnóstico preciso de las enfermedades del hígado y conocer el grado de avance de las distintas enfermedades que afectan a este órgano. Es por lo tanto una herramienta diagnóstica y pronóstica a la vez.
¿Qué técnicas existen?
Existen cuatro formas de realizar una biopsia hepática.
Biopsia hepática percutánea. Es la técnica más sencilla y habitual (Figura 4). Tras realizar una ecografía abdominal para identificar el hígado y descartar la existencia de lesiones intrahepáticas que contraindiquen esta técnica (lesiones vasculares, etc.), se localiza el punto mas seguro de punción, el que habitualmente coincide con el octavo o noveno espacio intercostal derecho a nivel de la línea axilar media. Posteriormente, se aplica anestesia local y luego se realiza el procedimiento de punción biopsia.
FIGURA 4
Biopsia hepática por laparoscopia: La laparoscopia permite, a diferencia de la técnica anterior, poder visualizar directamente el hígado y poder realizar un control hemostático directo en caso de hemorragia.
Biopsia hepática quirúrgica: Se toma la muestra del hígado durante una cirugía abdominal por otro motivo, p. eje operación de vesícula, o estómago. Al igual que la laparoscopia, permite ver completamente la superficie del órgano, seleccionar el punto donde se toma la muestra, y controlar directamente la ausencia de hemorragia post biopsia.
Biopsia hepática vía transyugular: Se puede acceder al hígado a través de la vena yugular. Tras introducir un catéter por este acceso venoso del cuello , se alcanza la vena hepática derecha, la cual puede ser puncionada y obtener a su través una muestra de tejido hepático. Aunque la calidad de la muestra obtenida es menor, cuando la coagulación está alterada y por tanto existe un riesgo elevado de hemorragia, es una técnica a considerar.
¿Qué preparación necesita?
Para la realización de una biopsia hepática el paciente debe permanecer en ayunas y haberse realizado un control analítico ( examen de sangre), que debe incluir un hemograma y un estudio de coagulación, para disminuir el riesgo de hemorragia. Si el paciente estaba en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (como aspirina) , anticoagulantes o antiinflamatorios, es importante suspenderlos unos días antes a la realización de la misma. Asimismo, debe realizarse una ecografía, sobre todo si se plantea llevar a cabo una punción a ciegas con la finalidad de descartar lesiones que contraindiquen esta técnica y para marcar el punto más adecuado para realizar la punción, además de indicarnos la profundidad y la dirección que debe seguir el trocar .
¿Cómo se realiza?
Habitualmente la biopsia hepática se realiza durante una hospitalización breve de 24 horas. Tras decidir la técnica a utilizar y refiriéndonos a la biopsia percutanea, con o sin control radiológico, lo primero que se hace es limpiar la piel con una solución antiséptica y posteriormente administrar un anestésico local y realizar la punción.
¿Qué cuidados posteriores necesita?
Tras la realización de la biopsia hepática el paciente deberá permanecer en reposo acostado, apoyado sobre la zona de la biopsia para hacer compresión local las 3 a 6 primeras horas, que por otra parte son las horas de mayor riesgo de sangrado. Durante estas horas debe controlarse periódicamente la presión arterial y la frecuencia cardiaca (pulso). Pasadas estas primeras horas el paciente debe permanecer en reposo hasta el día siguiente cuando es dado de alta.
¿Qué riesgos tiene?
La obtención de una biopsia hepática por vía percutanea , es un procedimiento con escasas complicaciones y molestias para el paciente. Lo mas habitual es la ocurrencia de dolor en la zona de biopsia o en el hombro de ese lado, dolor que es fácilmente controlable, Esto ocurre entre un 10 a 25% de los casos. Las complicaciones más graves son raras (menores al 1-3% de los casos), la mas frecuente de ellas es la hemorragia. Otras complicaciones son mucho mas inusuales. Para su tratamiento, ocasionalmente se requerirán transfusiones de sangre, plasma o la realización de una cirugía.
¿Quienes deben efectuarla?
La realización de una biopsia hepática percutanea es un procedimiento rutinario para los hepatólogos, y seguro en manos experimentadas.
SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA
¿Qué es el síndrome de resistencia a la insulina?
La insulina es un tipo de hormona. Le ayuda a su cuerpo a usar como combustible los azúcares contenidos en la comida que usted come. En algunas personas los tejidos dejan de responder a la insulina, (especialmente el hígado, los músculos y la grasa corporal). Los médicos se refieren a esta condición como resistencia a la insulina. Si usted tiene resistencia a la insulina su cuerpo producirá más y más insulina pero como los tejidos no responden a ella, su cuerpo no será capaz de usar el azúcar apropiadamente.
La resistencia a la insulina frecuentemente va a acompañada de otros problemas de salud tales como diabetes, colesterol y triglicéridos altos, presión sanguínea elevada e hígado graso, junto a una mayor frecuencia de ataque al corazón. Cuando una persona tiene muchos de estos problemas simultáneamente los médicos lo llaman síndrome de resistencia a la insulina.
¿Cómo sé si tengo síndrome de resistencia a la insulina?
No hay una sola prueba que pueda indicar que usted tiene síndrome de resistencia a la insulina. Si una o más de las siguientes frases se aplica a usted, su médico puede sospechar que usted tiene síndrome de resistencia a la insulina.
Uno -o más- de sus hermanos, hermanas o padres ha sido diagnosticado de diabetes.
Usted tuvo diabetes durante el embarazo.
Usted ha tenido síndrome de ovario poliquístico.
Usted tiene un nivel de azúcar en la sangre que no es lo suficientemente alto para ser considerado diabetes pero que es más alto de lo normal. Esto significa que usted tiene un riego mayor desarrollar diabetes.
Usted está pasado de peso o es obeso. Use la calculadora de IMC (Indice de Masa Corporal) para determinar si usted está obeso.
¿Qué puedo hacer para mejorar mi salud?
Un estilo de vida saludable le puede ayudar a evitar los problemas ocasionados por el síndrome de resistencia a la insulina:
Manténgase en un peso ideal. Su médico le ayudará a alcanzar un peso ideal por medio de una dieta y ejercicio. Use la calculadora de IMC para determinar un peso saludable para su estatura.
Haga algún tipo de ejercicio. Por ejemplo, caminar sólo 30 minutos cada día le ayudará a prevenir las enfermedades del síndrome de resistencia a la insulina. Otros tipos de ejercicio también ayudan.
Coma mucha fibra en su dieta. Los alimentos que tienen un alto contenido de fibra dietética deber ser una parte regular de su dieta. Usted debe comer varias porciones de frutas, verduras y de pan con granos integrales cada día.
HEPATITIS VIRALES
Las hepatitis virales son un grupo de enfermedades infecciosas que producen daño y muerte de las células hepáticas, (hepatocitos). Sus agentes causales mas frecuentes son los virus Hepatitis A, B, C, D, y E. Pueden dar variadas manifestaciones clínicas, desde ser asintomático a producir una hepatitis grave. Los virus A y E se trasmiten por vía oral-fecal, producen un cuadro agudo pero nunca hepatitis crónica, excepcionalmente pueden ocasionar una hepatitis fulminante. Los virus B, C y D se trasmiten por vía parenteral, pueden producir un cuadro agudo siendo esto mas frecuente en la hepatitis B; todos pueden evolucionar a una hepatitis crónica, evolución frecuente de la hepatitis C. Esta evolución crónica puede llevar a una cirrosis, por la que terapias antivirales deben ser evaluadas. También pueden producir hepatitis otros virus como el herpes simple, citomegalovirus y el de la mononucleosis infecciosa. Siempre es importante establecer claramente cual es el virus causal de la infección, Hoy día, ello es posible a través de análisis sanguíneos.
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